Preço, outorga ou tributo? O que é, afinal, a contrapartida ao SUS na formação médica?

A resposta define quem paga, quanto, desde quando e o que pode ser contestado. O PLV nº 14/2026 não mudou apenas o valor da contrapartida: mudou sua natureza.

A contrapartida que os cursos de Medicina oferecem ao SUS existe desde 2013, sem que se tenha definido o que ela é. O Projeto de Lei de Conversão nº 14/2026, aprovado pelo Congresso em 15 de outubro e pendente de sanção, reduziu seu limite a 2% do faturamento líquido, e a redução chamou a atenção. Mais importante, porém, é a pergunta que o texto aprovado finalmente ajuda a responder, porque é dela que dependem os contratos em curso, a situação de quem hoje não paga e a posição das instituições filantrópicas e comunitárias.

Há três respostas possíveis. A contrapartida pode ser outorga, isto é, pagamento pelo direito de instalar o curso; tributo, isto é, prestação compulsória destinada ao custeio da saúde; ou preço, isto é, retribuição pelo uso da rede pública em estágios e atividades práticas. O texto aprovado aponta para a terceira, e essa é a única leitura compatível com a Constituição.

O que o texto aprovado propõe

O ponto de partida é o art. 9º do projeto, que altera a Lei nº 12.871/2013, instituidora do Programa Mais Médicos, e inclui no seu art. 2º, entre as ações do programa, um novo inciso VII dedicado às contrapartidas dos cursos de Medicina que utilizam o SUS. O dispositivo trata dos sujeitos, da causa, do instrumento, da forma, da regulamentação e do valor da contrapartida. Quanto aos sujeitos, alcança toda instituição que ofereça curso de Medicina e utilize a estrutura do SUS, e não apenas as autorizadas por chamamento público ou por decisão judicial. Quanto à causa, vincula a obrigação ao uso da rede em estágios obrigatórios e demais atividades práticas.

No que diz respeito ao instrumento, exige o Contrato Organizativo da Ação Pública Ensino-Saúde (COAPES), em que gestor e instituição definem campos de prática e responsabilidades. Quanto à forma, diz que a contrapartida poderá "assumir natureza financeira, assistencial, estrutural, educacional, científica ou de desenvolvimento profissional". O termo "natureza", nesse trecho, designa o modo de cumprimento, e não a natureza jurídica da obrigação, o tema deste artigo. Na prática, a contrapartida pode ser prestada em dinheiro, em bens ou em serviços, conforme se ajustar nesse contrato.

Quanto à regulamentação, remete as diretrizes a ato conjunto dos Ministros da Educação e da Saúde, ainda não editado. E, quanto ao valor, ele fixa um teto global de 2% do faturamento líquido do curso, que cobre todos os serviços utilizados e se reparte entre os entes e estabelecimentos.

Até aqui, a arquitetura era outra. A Lei nº 12.871/2013 previa a contrapartida apenas para a instituição selecionada em chamamento público (art. 3º, § 2º), e o valor veio dos editais, que pediam de 5% a 10% do faturamento bruto por seis anos. Como cada instituição escolhia o percentual que oferecia, e a oferta pesava na classificação, o modelo se aproximava de uma outorga.

Depois da ADC n.º 81, a exigência alcançou também os pedidos instaurados por decisão judicial, que o voto do relator condicionou ao "adimplemento da contrapartida financeira" (p. 45). A Portaria SERES/MEC nº 531/2023 regulamentou essa extensão e fixou 10% do faturamento bruto projetado, percentual único, compulsório e calculado sobre a receita, traços que aproximam a exigência de um tributo.

No Congresso, a contrapartida entrou com feição de tributo e saiu com feição de preço. A medida provisória a incluiu no art. 2º da Lei nº 12.871/2013 como obrigação geral e sem limite de valor, e o texto aprovado a vinculou aos serviços utilizados, com teto de 2% rateado entre entes e estabelecimentos. O texto aguarda sanção.

Três figuras em um só parágrafo

Na ADC n.º 81, julgada em definitivo em 4 de junho de 2024, o Supremo Tribunal Federal confirmou a constitucionalidade do art. 3º da Lei n.º 12.871/2013. Ao descrever a política pública, o voto do relator, Ministro Gilmar Mendes, tratou da contrapartida nestes termos:

O § 2º, por sua vez, determina que o gestor local do SUS celebre termo de adesão com a instituição de educação superior por meio do qual se compromete a oferecer, mediante contrapartida da entidade, a estrutura de serviços, ações e programas de saúde necessários para a implantação e para o funcionamento do curso de graduação em medicina. Portanto, a política pública é estruturada por meio da integração entre o SUS e os cursos de medicina, que passam a funcionar em locais que necessitam do incremento de equipamentos públicos de saúde e de recursos humanos na área. Ademais, o ente privado deve custear melhorias na estrutura do SUS na localidade, em contrapartida pela possibilidade de instalação de novo curso de medicina. (STF, ADC nº 81, voto do relator, p. 16)

O parágrafo reúne as três figuras. A contrapartida aparece como retribuição pela estrutura oferecida, como custeio de melhorias no SUS e como preço da "possibilidade de instalação de novo curso". O Supremo não precisava definir a natureza da exigência para validar o chamamento público, e não o fez.

Antes disso, quem enfrentou a questão foi o Tribunal de Contas da União. No Acórdão n.º 1.869/2016 (Plenário), o TCU examinou o Edital SERES/MEC n.º 6/2014. Não houve decisão sobre a validade da contrapartida, mas o processo registra um debate técnico raro, em que a unidade técnica, sua direção e a relatora, Ministra Ana Arraes, chegaram a conclusões diferentes.

Outorga: o preço de algo que o Estado não tem para vender

Quem disputou um dos editais do Mais Médicos conhece a lógica. Para conquistar o direito de abrir o curso, a mantenedora informava quanto do faturamento estava disposta a destinar ao SUS, e cada ponto percentual a mais valia pontos na classificação. É a mesma lógica das concessões de serviço público, em que o vencedor pode ser escolhido pela “maior oferta, nos casos de pagamento ao poder concedente pela outorga da concessão” (Lei nº 8.987/1995, art. 15, II). Outorga é o ato pelo qual o Estado transfere ao particular um serviço que lhe pertence, e o termo acabou designando também o valor pago por esse direito.

A semelhança não passou despercebida no TCU. Ao examinar o Edital n.º 6/2014, a unidade técnica concluiu:

Com efeito, revela-se inconstitucional o modelo de contrapartida praticado no âmbito do Edital 6/2014, direcionados à estrutura de serviços, ações e programas de saúde do SUS, em afronta ao art. 175 da CF/88. (TCU, Acórdão nº 1.869/2016, Plenário, relatório, instrução da unidade técnica, item 116)

A relatora, Ministra Ana Arraes, seguiu a mesma linha. Viu no edital “uma espécie de inadequada concessão de serviço público”, em que “o investidor privado é obrigado a pagar pelo direito de exploração do serviço” (item 128), e explicou, com apoio em Eros Roberto Grau, por que o modelo não se sustenta. A educação é atividade que o particular pode exercer “independentemente de concessão, permissão ou autorização” (item 130), no sentido de delegação estatal. A autorização exigida pelo art. 209 da Constituição, que declara o ensino livre à iniciativa privada, é de outra espécie, um ato de controle sobre atividade privada, e não a cessão de um serviço público.

Em outras palavras, só se outorga o que pertence ao Estado, e o direito de oferecer ensino não lhe pertence. Sem delegação, não há direito de exploração a ser remunerado, e a contrapartida tratada como preço do curso perde sua causa.

Lida como outorga, portanto, a contrapartida não teria fundamento constitucional. A hipótese tem consequências práticas, porque o modelo dos editais tinha muitos traços de outorga, e as instituições que pagaram contrapartida com base neles podem ter o que rever, inclusive quanto aos valores já desembolsados, tema que fica para outra ocasião. Daqui em diante, a análise deixa de lado a hipótese da outorga, e com ela a discussão sobre sua constitucionalidade, e segue o caminho da relatora no TCU, que, apesar das críticas, procurou uma leitura capaz de preservar a contrapartida como pagamento de outra natureza.

Tributo: uma porta que o texto aprovado fechou, mas não trancou

Se a contrapartida não é o preço de uma concessão, que tipo de pagamento ela é? A relatora no TCU foi procurar a resposta onde ela deveria estar, na lista de receitas que a Lei n.º 8.080/1990 admite para financiar o SUS (art. 32). Percorreu as possibilidades uma a uma e concluiu que a contrapartida não se encaixava em nenhuma:

Não se verifica, nesse conjunto de fontes, alguma que possa albergar a possível “contrapartida” oferecida pelas mantenedoras de IES: (i) não existe serviço prestado pela rede local; (ii) não se podem considerar os pagamentos efetuados pelas mantenedoras, de forma compulsória em decorrência de cláusulas contratuais, como ajudas, contribuições, doações e donativos; (iii) inexistem alienação patrimonial ou rendimentos de capital; (iv) não há caracterização de taxa ou emolumento, nos termos dos arts. 98, § 2º, e 145 da CF; (v) não existe fato gerador para cobrança de multa; (vi) não existe caracterização de um preço público, pois não decorre da prestação de serviço voluntariamente “adquirido” pelo usuário. (TCU, Acórdão nº 1.869/2016, Plenário, voto da relatora, item 141)

Traduzido para o caso, o trecho diz que a contrapartida não era doação nem contribuição voluntária, porque era imposta por cláusula do edital; não era taxa nem emolumento; e não era preço, porque não remunerava um serviço que a instituição tivesse escolhido adquirir. Sem lugar nas categorias conhecidas, a relatora concluiu que a Lei n.º 12.871/2013 teria alterado tacitamente a Lei n.º 8.080/1990 para criar uma “nova modalidade de custeio do Sistema Único de Saúde, arcada por entidades particulares” (itens 142 a 144).

A expressão parece neutra, mas tem uma consequência que o voto não desenvolveu. A Constituição manda financiar o SUS nos termos do art. 195, que é o artigo das contribuições para a seguridade social (art. 198, § 1º). Uma prestação obrigatória, cobrada em dinheiro, calculada sobre a receita e destinada a custear a saúde pública, reúne, assim, os traços de uma contribuição social, que é espécie de tributo.

A classificação tem efeitos concretos. Se a contrapartida fosse tributo, passaria a valer outro regime, com exigências de lei, de prazo e de imunidade capazes de mudar a situação de muitas instituições, sobretudo as filantrópicas e comunitárias. O texto aprovado se afasta dessa figura ao admitir contrapartida em bens e serviços, formalizada em contrato e limitada ao uso. A porta, porém, não está trancada. Se o ato conjunto dos Ministros da Educação e da Saúde voltar a exigir um percentual fixo da receita, desvinculado do uso, a contrapartida reassumirá a feição de tributo, com todas as consequências que isso traz.

Preço: paga quem usa, na medida em que usa

A terceira leitura veio da direção da unidade técnica, que divergiu da instrução quanto à inconstitucionalidade e descreveu a contrapartida como relação de cooperação:

Configura relação de cooperação entre o município, o SUS e a IES, na qual a mantenedora ressarce a utilização da estrutura, ações e programas da rede local do SUS (inclusive de hospital escola) e a população local se beneficia com a melhoria no sistema. (TCU, Acórdão n.º 1.869/2016, Plenário, relatório, pronunciamento do diretor da unidade técnica, item 4, alínea "a")

A relatora não negou essa lógica. Admitiu que as instituições "ressarçam a Administração Pública pela efetiva utilização de suas instalações e pelos custos a ela associados" (item 143). O que a impediu de qualificar a contrapartida como preço foram as duas ausências registradas no item 141: não havia serviço prestado pela rede local que correspondesse ao valor cobrado, e não havia aquisição voluntária de serviço. Calculada sobre o faturamento bruto e oferecida em disputa por pontos, a contrapartida de 2014 media a receita do curso, e não o uso da rede (itens 137 e 138).

O texto aprovado enfrenta essas duas ausências de modo diferente. A primeira desaparece, porque a contrapartida passa a se vincular ao uso da rede em estágios e atividades práticas e a se limitar aos "serviços utilizados", o que faz do serviço prestado a causa da obrigação. A segunda não desaparece, já que o uso da rede continua obrigatório, mas a lei exige a formalização da contrapartida em COAPES, que estabelece um instrumento contratual para definir os serviços utilizados e as responsabilidades de cada parte. Se isso basta para afastar a compulsoriedade é a objeção enfrentada adiante.

O fundamento constitucional dessa leitura está no art. 200, III, que atribui ao SUS a tarefa de ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde, e na Lei n.º 8.080/1990, segundo a qual os serviços públicos do SUS constituem campo de prática para ensino e pesquisa (art. 27, parágrafo único). O uso da rede na formação médica integra a função do SUS, e a contrapartida deve corresponder à utilização dos serviços públicos, não ao direito de oferecer o curso.

Resta a objeção da compulsoriedade, critério da Súmula 545 do STF para distinguir taxa de preço. O uso do SUS não é opcional para os cursos de Medicina, porque a formação exige parte do internato em serviços da rede pública. A jurisprudência, contudo, já separou a obrigatoriedade do uso da natureza da remuneração. A ligação das edificações urbanas às redes de água e esgoto é obrigatória (Lei nº 11.445/2007, art. 45), e ainda assim o Superior Tribunal de Justiça firmou, em recursos repetitivos, que a remuneração é “tarifa ou preço público” (Temas 251 e 253). O Supremo seguiu a mesma linha ao qualificar como tarifa o encargo de capacidade emergencial cobrado na conta de energia (RE nº 576.189, Tema 46) e o pedágio, ainda que não haja via alternativa (ADI nº 800). Em todos esses casos, paga quem utiliza, na medida em que utiliza, sob regime contratual.

A aproximação tem limite. Na água ou na energia, o serviço é prestado ao usuário e medido por consumo. Nos campos de prática, a mesma estrutura atende ao ensino, à assistência e ao interesse público, e o uso pelo curso nem sempre se separa do que o serviço já faria. A comparação serve como referência para exigir critério objetivo, sem pretender equivalência.

Ainda assim, se a contrapartida é preço, a experiência acumulada com esses serviços passa a ser uma referência de regras. Os tribunais já enfrentaram, para eles, a cobrança de valor mínimo independentemente do consumo e a suspensão do fornecimento por dívida antiga. Essas respostas podem orientar a instituição diante de um município que cobre contrapartida sem relação com o uso da rede ou que ameace retirar os campos de estágio por falta de pagamento.

Por que a natureza importa agora

Além de reduzir o valor, o texto aprovado reuniu indícios fortes da natureza da contrapartida. Ao vinculá-la aos serviços utilizados, a um contrato e a um teto repartido entre os entes, aproximou-a da retribuição pelo uso da rede, lógica de troca que já estava na Lei de 2013, e a afastou do preço da autorização e do custeio compulsório. A lei não encerra a questão, porque o ato conjunto dos Ministros da Educação e da Saúde ainda pode confirmar esse desenho ou se desviar dele.

As consequências não são as mesmas para todos. Para quem paga 10% do faturamento bruto, a questão é o destino dos contratos em curso. Para quem nada paga, é saber se, quando e em que medida poderá ser cobrado. Para as entidades filantrópicas e comunitárias, é o que muda caso o ato conjunto se afaste da lógica do preço. Cada uma dessas situações será examinada nos próximos artigos desta série.

Em todas elas, a resposta depende da pergunta tratada aqui, a de saber o que a contrapartida é.

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