Enamed para todos?

Este texto parte de uma inquietação simples: se escolhemos avaliar a qualidade dos nossos médicos, por que concentrar essa avaliação em quem está terminando a graduação?

Quando o Enamed (Exame Nacional de Avaliação da Formação Médica) aparece no debate público, a justificativa costuma ser intuitiva: é preciso aferir a qualidade da formação médica e proteger a população e o momento mais fácil para fazer isso é o final do curso. A escolha é compreensível, mas pressupõe que uma eventual deficiência esteja concentrada justamente em quem está prestes a iniciar a profissão.

Onde estaria a crise, se ela existe

Não está claro que exista hoje uma crise de qualidade assistencial mensurável que possa ser atribuída aos médicos recém-formados. O que existe, seguramente, é um crescimento muito rápido do número de profissionais: a Demografia Médica no Brasil mostra que o país passou de 1,41 médico por 1.000 habitantes em 2000 para 2,69 em 2022, e que somente entre 2010 e 2022 o número de médicos aumentou 70,3%, com 225.290 profissionais a mais em doze anos.^[i]

Aumento do número de médicos não significa, por si só, redução de qualidade, e não encontramos estudo nacional que compare diretamente os resultados assistenciais dos médicos formados antes e depois dessa expansão e permita concluir que os mais novos prestem atendimento pior. Tampouco o simples aumento do número de cursos e vagas permite presumir uma deterioração da formação. Sem essas evidências, a chamada “crise de qualidade” pode ser uma hipótese razoável para investigação, mas não deveria ser tratada como fato demonstrado.

Mas, ainda que se admita algum problema, olhar apenas para quem acaba de se formar diz pouco sobre a qualidade da medicina praticada no país. A maior parte dos médicos em atividade concluiu a graduação antes das turmas agora submetidas ao Enamed e muitos se formaram há dez, vinte ou trinta anos sem passar por uma reavaliação periódica e universal de conhecimentos, o que não permite afirmar que pratiquem uma medicina pior nem melhor, apenas que não existe, para eles, nenhuma medida comparável. É um pouco como tentar conhecer a segurança do trânsito examinando apenas quem acabou de tirar a carteira, sem voltar a testar ninguém depois disso.

Proficiência só na entrada?

A própria ética médica parte da ideia de que a formação não termina com o diploma. O Código de Ética Médica atribui ao profissional o dever de aprimorar continuamente seus conhecimentos e utilizar o melhor do progresso científico em benefício do paciente e da sociedade. No âmbito do SUS, a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde também incorpora a formação e o desenvolvimento profissional ao cotidiano do trabalho. A atualização ao longo da carreira, portanto, não é propriamente controversa. O que não existe no Brasil é uma avaliação periódica e universal de conhecimentos. Residência, concursos e títulos de especialista podem envolver avaliações bastante exigentes, mas dependem do caminho profissional escolhido.

O Brasil já chegou mais perto de uma recertificação quando, em 2005, o CFM criou o Certificado de Atualização Profissional para especialistas. Quem obtivesse o título a partir de 2006 deveria comprovar sua atualização em ciclos de cinco anos, principalmente por atividades e créditos, sob pena de perder o registro da especialidade. O modelo foi revogado em 2012 e a atualização obrigatória deixou de existir.

A discussão reapareceu em 2025, quando a AMB criou o Certificado de Atualização do Título de Especialista (CATE), também baseado em 100 créditos a cada cinco anos. A proposta encontrou forte resistência porque transformava a atualização periódica em condição para manter o título de especialista. O CREMESP levou a questão à Justiça, conseguiu suspender a regra no TRF3^[ii] e, pouco depois, a AMB a revogou. O sistema que veio em seguida, o Cadastro do Médico Especialista Atualizado (CMEA), manteve os créditos, mas tornou a participação voluntária e preservou o título de quem não aderisse.

A história da recertificação ajuda a enxergar o Enamed por outro ângulo. Para as futuras gerações de médicos, estamos dispostos a exigir uma prova de proficiência além do diploma como condição para entrar na profissão. Quando se tentou estabelecer uma verificação periódica para quem já exerce a medicina, porém, não prosperou nem para o futuro a ideia de vinculá-la à manutenção do título de especialista. No Brasil, portanto, a cobrança de proficiência ganha força na entrada, mas encontra resistência quando reaparece ao longo da carreira.

Proficiência ao longo da carreira

A recertificação de médicos não é uma experiência exótica. Um levantamento publicado no BMJ já comparava, em 2000, sistemas de desenvolvimento profissional continuado nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e Reino Unido. Os modelos variavam entre créditos, educação continuada, revisão profissional e mecanismos de manutenção da certificação, mostrando que a verificação de conhecimentos pode acompanhar diferentes momentos da carreira e não precisa significar uma grande prova eliminatória aplicada de tempos em tempos.^[iii]

Nos Estados Unidos, o American Board of Internal Medicine (ABIM) oferece um exemplo interessante. Além do tradicional exame periódico de dez anos, criou a Longitudinal Knowledge Assessment (LKA), na qual o médico recebe cerca de 30 questões por trimestre, respondidas on-line e com possibilidade de consulta a materiais de referência. Ao longo de cinco anos são oferecidas 600 questões, das quais pelo menos 500 precisam ser respondidas, com feedback contínuo e avaliação de desempenho ao final do ciclo. Em vez de concentrar tudo em uma prova, a avaliação acompanha o médico e acaba integrada ao próprio processo de atualização.^[iv]

Há sinais de que isso produz efeitos. Em uma recente pesquisa nacional com endocrinologistas participantes da LKA, 95% disseram ter aprendido ao responder às questões, 68% dos que consultaram seus relatórios de desempenho afirmaram que eles os estimularam a estudar e 53% relataram mudanças, realizadas ou planejadas, na assistência aos pacientes.^[v] São resultados autorreferidos, e não evidência de melhores desfechos clínicos, mas indicam que a avaliação pode estimular estudo, aprendizagem e mudanças na prática. Experiências como essa tornam ainda mais difícil explicar a escolha brasileira de avaliar apenas os futuros médicos e apenas no momento da conclusão do curso.

Talvez avaliar menos também seja uma opção

Antes de concluir que a solução é avaliar todos os médicos, existe uma questão anterior que merece ser considerada. Vivemos numa sociedade que transformou quase tudo em avaliação: motoristas, restaurantes, professores, hotéis e trabalhadores recebem estrelas, notas, rankings e likes, o que cria a tentação de acreditar que aquilo que conseguimos medir representa adequadamente aquilo que queremos conhecer.

Essa equivalência é particularmente arriscada em profissões complexas como a medicina. Uma prova consegue medir determinados conhecimentos e indicadores conseguem registrar certos resultados, mas o exercício cotidiano da medicina também envolve experiência, julgamento, comunicação e capacidade de reconhecer limites – decisões que dificilmente cabem numa nota. O problema surge quando aquilo que conseguimos medir deixa de ser uma informação sobre o profissional e passa a representar sua competência inteira ou, mais grave, a determinar sua possibilidade de continuar exercendo a profissão.

Há também uma questão institucional que costuma passar despercebida: instituições e cursos de Medicina são autorizados, avaliados e supervisionados pelo poder público, e deveríamos, portanto, partir da presunção de que um curso reconhecido está habilitado a conferir diplomas aptos ao exercício profissional. Uma avaliação individual adicional pode ser justificável, mas deixa uma pergunta em aberto: se já não confiamos no diploma dos cursos que o próprio Estado avaliou e reconheceu, talvez também seja necessário discutir o sistema que certificou essa formação.

A previsão do Enamed como exame de proficiência acrescenta outra questão. Durante anos, o Revalida atingiu sobretudo diplomas obtidos em países e instituições cuja formação médica era vista com certa desconfiança no Brasil. A partir de 2025, acabamos com a possibilidade de revalidação sem prova para Medicina, e mesmo diplomas de instituições estrangeiras de reconhecido prestígio passaram a depender do Revalida. Daqui a cerca de seis anos, a lógica chegará aos formados no Brasil, também sem distinguir a instituição. A isonomia tem sua ironia. Primeiro desconfiamos de alguns diplomas estrangeiros, depois de todos eles e, agora, dos nossos. O Enamed será o nosso Revalida.

Tudo isso recomenda alguma cautela antes de concluir que mais avaliação significa necessariamente mais qualidade. A opção de não criar avaliações profissionais periódicas também merece ser considerada. É possível confiar na formação inicial, na responsabilidade profissional, na educação continuada, na fiscalização ética e na responsabilização diante de falhas concretas, aceitando que nem tudo o que importa precisa ou pode ser convertido periodicamente em nota. Essa escolha também envolve riscos, que precisam ser comparados aos de transformar avaliações necessariamente incompletas em critérios decisivos sobre carreiras profissionais.

E o que tudo isso tem a ver com o Enamed?

Se existe uma crise de qualidade na medicina brasileira, avaliar apenas os futuros médicos dificilmente será uma resposta suficiente. A maior parte da medicina praticada no país está nas mãos de profissionais que já concluíram a graduação e continuarão exercendo a profissão por muitos anos. A experiência internacional mostra que seria possível acompanhar conhecimentos ao longo da carreira sem necessariamente recorrer a grandes provas periódicas, inclusive por avaliações longitudinais integradas ao próprio processo de aprendizagem.

Nossa escolha, contudo, foi concentrar a barreira no início da profissão. Para as futuras gerações, admite-se que uma prova de proficiência possa impedir o exercício da medicina, enquanto não existe avaliação periódica capaz de produzir consequência semelhante para quem já a exerce. Isso não significa que médicos em atividade estejam livres de controle, pois todos permanecem sujeitos a deveres éticos, fiscalização e responsabilização. O que muda é o efeito atribuído à avaliação sobre a possibilidade de exercer a profissão.

Essa diferença poderia levar à conclusão de que a avaliação de proficiência deveria acompanhar também a vida profissional do médico, como ocorre em algumas experiências de recertificação. Por mais que a ideia assuste quem já exerce a profissão e, como todos nós, tende a ter uma opinião bastante favorável sobre a própria competência, ela parece mais racional do que simplesmente presumir que uma eventual crise de qualidade esteja concentrada nos recém-formados.

Mas existe outra hipótese igualmente importante: talvez não precisemos transformar avaliações de proficiência em barreiras ao exercício da medicina. Provas e indicadores capturam apenas parte das competências envolvidas na profissão, enquanto instituições e cursos já são autorizados, avaliados e reconhecidos pelo próprio Estado. Essa hipótese ganha ainda mais importância porque não encontramos evidência de que os recém-formados prestem assistência pior ou sejam responsáveis por uma deterioração da qualidade da medicina brasileira. Sem demonstrar a crise, onde ela está e se uma prova seria capaz de enfrentá-la, corremos o risco de escolher a solução antes de conhecer o problema.

Ainda assim, vale terminar com uma nota pessoal, que talvez dê alguma autoridade a este texto. Nunca me convenceu a lógica do Exame da Ordem como barreira aplicada apenas a quem acaba de concluir um curso de Direito reconhecido pelo Estado. Comecei a advogar numa época em que essa prova não era exigida e continuo achando que, se a demonstração de proficiência é realmente necessária para proteger a sociedade, deveríamos todos nos submeter a ela, inclusive eu. Seria incoerente defender solução diferente para a Medicina.

Enfim, independentemente de opiniões pessoais, é preciso saber mais para decidir. Se há um problema de qualidade na medicina, há um bom argumento em favor de um exame de proficiência e este texto não pretende negá-lo. Nesse caso, continuará difícil explicar por que ele deve alcançar apenas os futuros médicos. Se a proficiência é necessária para assegurar a qualidade da assistência médica, por que exigi-la de alguns e não de todos?

^[i] SCHEFFER, M. et al. Demografia Médica no Brasil. São Paulo: FMUSP/AMB.

^[ii] Na ação, o CREMESP sustentou, entre outros fundamentos, que a exigência criava prazo de validade para os títulos, afetava o livre exercício profissional e poderia gerar insegurança jurídica e prejuízos à prestação dos serviços médicos. O TRF3 suspendeu a regra. TRF3, AI nº 5005438-23.2025.4.03.0000, Rel. Des. Federal Valdeci dos Santos, decisão de 31.3.2025.

^[iii] PECK, C.; McCALL, M.; McLAREN, B.; ROTEM, T. Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons. BMJ, v. 320, p. 432-435, 2000.

^[iv] AMERICAN BOARD OF INTERNAL MEDICINE. Longitudinal Knowledge Assessment. Disponível em: https://www.abim.org/maintenance-of-certification/assessment-options/longitudinal-knowledge-assessment/

^[v] GRAY, Bradley Michael et al. Longitudinal Knowledge Assessment as a Driver for Learning: Insights from a Nationwide Survey of Endocrinologists. Journal of the Endocrine Society, v. 10, n. 9, bvag176, set. 2026. DOI 10.1210/jendso/bvag176.

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