O programa Mais Médicos e a livre iniciativa.
A noção de mercado educacional é repudiada por quase todos aqueles que veem a educação como bem público ou até mesmo como um serviço público. Associa-se, por lógica, o termo “mercado” à ideia de mercantilização do ensino, com a maximização dos lucros em detrimento da qualidade.
Mas a noção de mercado vai além da racionalidade simples da busca de eficiência e lucro, especialmente quando esse espaço é regulado, como ocorre no caso da educação e da saúde. O mercado é um espaço de trocas que pode ter estrutura rigidamente imposta pelo Direito, preservando características desejáveis dos produtos e serviços, como qualidade e preço, ou mesmo valores como o trabalho humano e a defesa do meio ambiente.
Posto um conjunto de regras constitutivas, os agentes podem atuar com certa liberdade de escolhas, as quais serão dirigidas, também, por um conjunto de incentivos que pode ser elaborado pelo Estado.
Esta liberdade é composta de diversos níveis, no qual o mais amplo seria a liberdade de atuar em um ambiente desregulado. A internet, ainda hoje, é um exemplo desse ambiente carente de normas. Por outro lado, o primeiro nível de escolha, o mais básico, é a opção sobre quando e em que área atuar. Essa opção é denominada livre iniciativa.
Regra para o setor privado, a livre iniciativa normalmente não se aplica aos serviços públicos. Nesse setor, quem decide quando e se o agente privado pode atuar é o Estado. Mas no Brasil existem duas exceções: a área de educação e a de saúde, que, segundo o texto Constitucional, são livres à iniciativa privada.
Essa liberdade não significa que não há controle e nem de longe indica desregulamentação dos setores, significa apenas que a decisão básica de iniciar a atividade educacional, por exemplo, é das entidades privadas. Editais, chamamentos ou outro tipo de iniciativa pública só é pertinente em casos excepcionais.
O Programa Mais Médicos – PMM é um bom exemplo dessa excepcionalidade. Constatado um problema de má distribuição da oferta de vagas no Brasil, a União criou, em 2013, um incentivo para a interiorização das faculdades e cursos de medicina. Nessa linha, o programa oferece um credenciamento institucional rápido e a abertura de um curso de medicina para agentes privados que tenham interesse de ofertá-los em localidades carentes. E por se tratar de uma vantagem, um privilégio não observado nos processos regulares de autorização de curso, a União só pode oferecê-la por meio de um processo seletivo similar à licitação, o chamamento público. Por isso, a iniciativa é pública, ou seja, a escolha de quando, onde e para quem será concedida a vantagem é do Estado.
A partir desse Programa, entretanto, a União começou a tratar essa excepcionalidade como regra. Impôs a todos que desejam ofertar cursos de medicina uma via única, cuja iniciativa é exclusivamente pública, por meio de editais. E esta opção, além de afrontar a regra constitucional de liberdade de iniciativa privada, gerou uma verdadeira distorção no mercado.
A mudança normativa em questão também veio acompanhada uma sutil mudança de motivação. A política pública de interiorização dos cursos de medicina, expressamente prevista na Lei 12.871/2013, foi substituída por uma proposta mais simples e sem base jurídica. Em algum momento após o início dos editais do Mais Médicos, invertendo os objetivos do Programa, a União passou a defender a tese de que a redução da oferta de vagas de medicina seria um fator importante para o aumento de qualidade dos médicos.
Este novo mote foi concretizado na Portaria 328 de abril de 2018, que suspendeu os editais do PMM. O ato normativo bloqueou, por 5 anos, a expansão dos cursos de medicina. Fez isso sob argumento de preocupação com a qualidade do ensino médico, sem apontar ou realizar qualquer estudo de impacto prévio e, principalmente, sem explicar como a proibição de novos cursos faria melhorar os cursos já existentes. A indução da qualidade dos cursos superiores é, conforme previsto na Lei 12.871/2004 e no Decreto 9.235/2017, ocorre na regulação, supervisão e avaliação, não na inédita restrição à abertura de novos cursos.
Os potenciais impactos dessa mudança, entretanto, são gravíssimos. Em um sistema baseado na oferta privada é a concorrência que incentiva inovação e melhoria de qualidade, além de regular os preços. Por isso, em teoria, quando há uma barreira que impede o ingresso no mercado, os agentes têm um forte incentivo para ter uma conduta monopolística de estagnação ou redução de qualidade, aumento de preços e busca de lucros cada vez maiores. Além disso, há uma perspectiva de outro problema: fortalecidos por seu poder monopolístico em um mercado específico, os agentes podem afetar mercados secundários, imponto preço abaixo de custo ou sustentando outras políticas anticoncorrenciais.
Hoje, em virtude, da interpretação errônea, ou mal-intencionada, que levou à distorção e bloqueio do Programa Mais Médicos, o mercado de cursos superiores de medicina e até mesmo o mercado de cursos superiores em geral está sendo afetado negativamente. A hipótese mais provável é que os impactos sejam observados a médio prazo, pois nem todos os efeitos deletérios da falta de concorrência são imediatos.
Todavia, o problema de saúde pública, ou seja, a limitação da oferta de serviços médicos, pôde ser notada durante a pandemia do COVID-19. Esta tragédia sanitária aumentou significativamente a demanda nos hospitais a ponto de o Ministério da Educação autorizar a formatura antecipada de estudantes com apenas 75% da parte prática dos cursos estarem concluídas. Isso demonstra, concretamente, que não há excesso de profissionais. Assim, com a redução do crescimento da oferta de novos médicos, já imposta pelo MEC, a paulatina aposentadoria de profissionais e a manutenção do crescimento populacional, é bastante verossímil a hipótese de que haverá um problema de saúde pública a médio ou longo prazo.
Portanto, há uma perspectiva ruim, que não deve ser tratada como fato à mingua de estudos sobre o tema, mas já parece, de saída, mais previsível do que um aumento de qualidade dos profissionais e uma melhoria na prestação de serviços médicos.
Além da avaliação dos possíveis efeitos negativos, a teoria também ajuda na análise das raízes do problema. Supondo que exista má qualidade no setor e que este seja um problema de regulação, a falha pode ocorrer tanto nos procedimentos de acesso quando no acompanhamento do mercado. Questões decorrentes da regulação de entrada normalmente ocorrem quando os mercados têm baixo nível de exigência para acesso. Aparentemente, essa questão não ocorre no caso concreto, pois o processo de autorização de cursos de medicina é notoriamente rigoroso. Resta, dessa forma, a possibilidade de um problema de monitoramento e fiscalização dos cursos existentes. Esta, sim, é uma possibilidade concreta, até porque se o problema de qualidade ocorre hoje, sua causa necessariamente está situada nos cursos já ofertados e, não, na perspectiva de oferta nova.
O problema de monitoramento poderia ser mitigado ou até mesmo resolvido com a implementação da avaliação bianual dos cursos, prevista originalmente na Lei do Programa Mais Médicos, mas abandonada em 2017. Poderia, ainda, ter sido feito o mesmo acompanhamento aplicado aos cursos criados a partir do Programa em face de todos os demais cursos de medicina ou ainda poderia ser feita uma certificação independente por meio das sociedades médicas ou mesmo do Conselho Federal de Medicina, que hoje se limitam a defender a suspensão da oferta. Opções assim seriam mais pertinentes e teriam menos problemas jurídicos do que a tentativa de afastar a livre iniciativa, até porque esta barreira está sendo reiteradamente repelida por decisões do Poder Judiciário.
Hoje existem aproximadamente 30 decisões sobre o caso, inclusive de Tribunais. E toda essa litigância só acontece porque o MEC insiste em tratar o hoje suspenso chamamento público como via única para abertura de novos cursos de medicina.
Em resumo, a União deveria considerar seriamente uma mudança de postura, aceitar e abraçar a política original de expansão da oferta de profissionais médicos e viabilizar o Programa Mais Médicos. Deveria também fomentar a concorrência, não apenas porque a Constituição indica sua necessidade, mas porque, ressalvada uma profunda e imprevisível intervenção estatal, só ela regula preço e qualidade de quem já oferta cursos de medicina. Enfim, enquanto fomenta estudos, a União deveria valorizar a iniciativa privada, pois é possível que só ela garanta a oferta e a qualidade dos profissionais médicos a médio e longo prazo.